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1. Línea de Negocio
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2. Información del Querellante
Opcional, usted también puede reportar el caso anónimamente
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Número de Contrato
Nombre
Dirección
Ciudad
Escoger Ciudad...
Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Arecibo
Arroyo
Añasco
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Comerío
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Guánica
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana Díaz
Juncos
Lajas
Lares
Las Marías
Las Piedras
Loiza
Luquillo
Manatí
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Ponce
Quebradillas
Rincón
Rio Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
Estado
Código Postal
Teléfono
Correo Electrónico
3. Información sobre el proveedor, persona, agencia, compañía u otros que usted sospecha cometieron fraude o abuso
Nombre
Dirección
Ciudad
Escoger Ciudad...
Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Arecibo
Arroyo
Añasco
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Comerío
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Guánica
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana Díaz
Juncos
Lajas
Lares
Las Marías
Las Piedras
Loiza
Luquillo
Manatí
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Ponce
Quebradillas
Rincón
Rio Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
Estado
Código Postal
Teléfono
5. Escoja todas las que apliquen a la situación que interesa reportar:
Servicios médicos no rendidos
Soborno o descuentos
Servicios medicamente no necesarios
Falsa representación de servicios
Falsificación de documentos
Otro (Especifique)
6. Seleccione las áreas del negocio afectadas:
Plan Médico
Farmacia
Beneficiario
Proveedor
Otro (Especifique)
7. Descripción del posible caso:
Descripción
8. De tener conocimiento indique la siguiente información:
Cantidad Estimada
$
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